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仮審査フォーム

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【仮審査について】
  • 必ずお客様ご自身がご記入ください
  • 本書面にお客様にご記入いただいた情報は、プレミア株式会社が提供する「プレミアオンラインクレジット(以下、POCという)」
    における販売担当者による代行入力に使用するものとし、それ以外の目的では使用いたしません。
  • 本書面は前期の目的にのみ使用され、何らかの契約の成立を証する書面ではありません。
  • 販売担当者による代行入力にあたっては、PDC内の「申込内容の確認と同意」画面上に記載の各規約の内容をご確認の上、
    お客様により同意をいただくものとします。
【ご本人様確認書類】
ご本人様確認書類
(運転免許証番号)
表・裏1枚ずつ


jpg・jpeg・png・gifデータが添付できます
最大で2MBのデータが添付できます
運転免許証番号
【お客様基本情報】
お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須
性別必須  
 
配偶者必須  
生計を同一とする人数
(別居の家族を含む)必須
世帯主との関係必須  
 
 
郵便番号必須
現住所必須
現住所 カナ必須
お住まい必須  
 
 
 
 
 
住宅ローン・家賃のご負担必須  
自宅電話必須
携帯電話必須
e-mail必須
連絡先 ※お一人住まいの方、単身赴任の方は以下にご家族様のご連絡先をご記入ください
【お客様ご勤務先等情報】
自己収入必須  
生年月日
雇用形態必須  
 
 
 
 
 
お勤め先名称必須
お勤め先名称 カナ必須
お勤め先ご住所必須
お勤め先電話番号必須 お勤め先電話番号が携帯電話の場合、POCの入力欄には末尾一桁を除いて入力してください
例)080-1111-2222⇒0808-1111-222 ※入力メモ欄に全桁の入力をお願いします。 
業種必須  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
業務内容必須
所属部署必須
役職必須  
 
 
 
保険種類必須  
 
 
従業員数必須
勤続年数必須
税込年収必須
給料日必須
派遣社員又は出向中のお客様は以下の項目もご記入ください
派遣・出向先名称
派遣・出向先ご住所
派遣・出向先電話番号
年金受給
年金受給  
 
 
その他のお客様は下記項目にご記入ください
年金受給(その他)
年間受給額
自己収入なし必須  

個人情報取り扱い(プライバシー・ポリシー)について

当社は、個人情報保護の重要性を認識し、個人情報保護の方針を定めるとともに、個人情報の適切な保護に努めます。 個人情報の収集、利用に関する基本原則、管理方法ならびに実効性を持たせる手段として教育・訓練、監査等について以下のとおり規定し、実行して参ります。

個人情報の収集、利用、提供等に関する基本原則

  • 個人情報を直接収集する際は、適法かつ公正な手段により、本人の同意を得た上で行います。
  • 収集にあたっては、利用目的を明確にし、その目的のために必要な範囲内にとどめます。
  • 個人の利益を侵害する可能性が高い機微な情報は、本人の明確な同意がある場合または法令等の裏付けがある場合以外には収集しません。
  • 当社が個人情報の処理を伴う業務を外部から受託する場合や外部へ委託する場合は、個人情報に関する秘密の保持、再委託に関する事項、事故時の責任分担、契約終了時の個人情報の返却および消去等について定め、それに従います。
  • 個人情報は、本人の同意を得た範囲内で利用、提供します。

個人情報の管理について

  • 当社が直接収集または外部から業務を受託する際に入手した個人情報は、正確な状態に保ち、不正アクセス、紛失・破壊・改ざんおよび漏洩等を防止するための措置を講じます。
  • 個人情報の処理を伴う業務を外部から受託する場合は、委託者が個人情報を入手した際、本人の同意を得た上で、適法かつ公正な手段によって収集したものであることを確認します。

法令及びその他の規範について

当社は、個人情報の保護に関係する日本の法令及びその他の規範を遵守し、本方針の継続的改善に努めます。

本人からのお問い合わせ

本人からの個人情報の取扱いに関するお問い合わせには、妥当な範囲において、すみやかな対応に努めます。

このページの内容に関するご質問及びお客様がご自身の個人情報についてご確認されたい場合には、【TEL:092-926-6200】までお問い合わせください。